Las infecciones del tracto respiratorio son, probablemente, una de las situaciones más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción de antimicrobianos. Tanto el diagnóstico erróneo como la administración de tratamiento a pesar de la falta de infección bacteriana, se informaron como causas principales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en los países desarrollados20,21. En los países en desarrollo, incluyendo América Latina, el abuso en la prescripción antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias22. De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre otras infecciones respiratorias (es decir, aquellas asociadas con la etiología viral), ya que la NAC bacteriana es una infección que siempre requiere el inicio de tratamiento antimicrobiano.
Recomendación. Los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en la auscultación, con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar una radiografía (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse como afectados por una NAC (I).
Fundamento. Fiebre, tos nueva con producción de esputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en los pacientes que muestran alteraciones respiratorias focales al examen físico15,23,24. Además, estas características pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al tratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes a una clase de riesgo bajo-moderado, como se observó en un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina15. En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torácico estuvieron presentes en el enrolamiento en 89; 58 y 73% de 84 pacientes con NAC, respectivamente. Entre los pacientes con éxito clínico, 96% estuvieron afebriles dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos resolvió la tos productiva entre el 7° y el 10° día después de iniciado el tratamiento. En contraste, dos tercios de los pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico al enrolamiento, continuaron refiriendo este síntoma al día 3 a 5 del tratamiento. Estos hallazgos son similares a los informados por Metlay y cols24.
El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y no infecciosas, y la mayoría de las infecciosas son de origen viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, como se señaló anteriormente, en líneas generales, estas situaciones son una amplia fuente de abuso en la prescripción de antimicrobianos25,26. El examen físico para la detección de las crepitaciones no es lo suficientemente sensible ni específico para asegurar el diagnóstico de NAC27. Así, aún en un escenario de recursos limitados, la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC. Además, la radiografía puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diagnósticos alternativos o condiciones subyacentes, como así también para identificar marcadores de un curso más complicado de la enfermedad (es decir, neumonía multilobar o efusión pleural).
Observación. Apesar de que no se efectuaron estudios específicamente diseñados para examinar la confiabilidad de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema se debe tener en cuenta dado que se describió un alto grado de variabilidad entre los diferentes observadores y se observó que menos de 40% de los médicos es capaz de diagnosticar una neumonía sobre la base de un examen físico solamente28. Sin embargo, algunas declaraciones sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas debido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con NAC29-30. De hecho, hasta donde sabemos, solamente un estudio examinó la capacidad de la radiografía de tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC, comparada con la TAC de alta resolución. La radiografía de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares en solamente 18 de 47 pacientes (38%)30. Aún así, el ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de tórax, debido a las razones declaradas en el fundamento y en los comentarios generales.
PRUEBAS DE LABORATORIO RUTINARIAS
Recomendación. Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes características: alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 °C o ≥ 40 °C De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, glicemia y medición de saturación de O2 (II). Además, todo paciente con co-morbilidades que requieran hospitalización, deben someterse a una prueba serológica para VIH (recomendación del panel).
Fundamento. Existen, como mínimo, dos motivos para efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el grupo de pacientes anteriormente seleccionado. El primero es que algunos de esos resultados, conjuntamente con hallazgos clínicos y radiológicos graves, serán necesarios para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el pronóstico, como sugiere la mayoría de los lineamientos publicados4-10. El segundo se basa en la sugerencia de que ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente, Fine y cols31, establecieron que valores de glicemia ≥ 250 mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7,3 5 se deben tomar en cuenta para un aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados en forma ambulatoria, sonobligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un resultado incierto.
Observación. Hasta donde sabemos, no se informaron estudios abordando específicamente la utilidad de las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que pertenecen a una clase de bajo riesgo. Un estudio clínico efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de pacientes para ser tratados en forma ambulatoria15. En este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante el enrolamiento y a los 10-17 días después del tratamiento. Aunque estos análisis no probaron el valor para el manejo de la NAC en caso alguno, 3 de 84 pacientes (3,6%) presentaron diabetes mellitus, un potencial factor predisponente para la enfermedad del legionario32 y dos de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que ingresaron al estudio. Este hecho debe tenerse en cuenta para la recomendación de las pruebas de laboratorio de rutina, aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo riesgo. Sin embargo, debido al grado limitado de esta situación en esta clase de pacientes, el panel confirma la recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria.
CATEGORIZACIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Categorización de pacientes para el tratamiento antimicrobiano inicial
Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios). Este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completamente ambulatoria o después de una breve internación (es decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna de las siguientes características: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de efusión pleural, saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neumonía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se dividió en dos subgrupos de pacientes:
| • | Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. |
| • | Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. |
Recomendación
| • | Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a administrar en forma oral como opción primaria en estos pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser una opción alternativa y deben ser la elección en individuos con alergia conocida a penicilina o si se sospecha que presentan microorganismos "atípicos" (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado, penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa (II). |
| • | Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa (es decir clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por vía oral como opción primaria. Las fluoroquinolonas "respiratorias" disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos pacientes (I), como así también en aquellos alérgicos a penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis como el esquema de administración para el Grupo 1 completo se muestran en la Tabla 2. |
Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre o que muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que reciben la opción primaria (ß-lactamicos), dado que las bacterias "atípicas" no están cubiertas por este esquema.
Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobianos más extensamente utilizados y económicos para tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están ampliamente documentadas en esta infección. Ciertamente, continúan siendo la opción preferida en pacientes manejados en la comunidad en Europa7,9-11,133. Como se señaló en el comentario general, S. pneumoniae es el patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando las bacterias "atípicas" puedan ser la etiología, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes125-126,134, por lo que sería posible una modificación del tratamiento en los pocos casos en que no se observe una respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de esos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador en varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de varias fluoroquinolonasonuevas. Todos estos estudios fueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos ellos, aún en un escenario de "SPRP fantasma"135-137. Esto no sorprende, dado que como se mencionó en Resistencia, la mayoría de las cepas anteriormente llamadas SPRP son actualmente asumidas como clínicamente susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 (µg/ml) cuando causan una infección respiratoria82-83 y las cepas realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todo el mundo (incluyendo América Latina)69,138-139. Sobre la base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel considera que amoxicilina continúa siendo una opción primaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo la. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos, incluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. En opinión del panel, se debe seleccionar la claritromicina dado que existen varios estudios clínicos controlados, asignados al azar, doble ciego que demuestran la eficacia de claritromicina oral140-145. Eritromicina (excepto en la mujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi-cina no se recomiendan debido a las razones señaladas a continuación en el punto de observación.
El Grupo Ib incluye pacientes con ciertas co-morbilidades o factores predisponentes. Aunque no se reportaron estudios controlados diseñados para demostrar el aumento de la posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en menor grado, bacterias gramnegativas en estos individuos, actualmente se asume este concepto en la mayoría de los lineamientos4-10. En un estudio clínico abierto que incluyó 84 pacientes de Argentina, perteneciente a la clase de riesgo I a III de PSI, 46, 14 y 12% de los pacientes eran grandes fumadores, alcohólicos o tenían EPOC, respectivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae y M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó un diagnóstico etiológico, fue de 24 y 5%, respectivamente15. Dado que estos microorganismos pueden producir ß-lactamasas en un grado significativo, la recomendación de utilizar una combinación de amoxicilina más un inhibidor de ß-lactamasas parece ser razonable. Al menos dos de tales combinaciones están disponibles en América del Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostró ser eficaz en varios estudios clínicos, aun con un esquema de dos tomas diarias60. Amoxicilina/sulbactam, una combinación que se comercializa en Argentina desde 1998 y está actualmente disponible en 29 países, demostró ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces por día para el tratamiento de pacientes con NAC con bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se observaron claros resultados de eficacia (97,6 %, intervalo de confianza 95% [CLJ, 94,3% - 100%)15. Además, las evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una esquema de dos veces por día para tratar las infecciones del tracto respiratorio inferior con ambas combinaciones aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasas146-148. Debido a la baja actividad de los macrólidos contra H influenzae,el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientes del grupo Ib. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas pueden ser una opción alternativa en individuos pertenecientes a este grupo, ya que se publicaron varios estudios clínicos controlados para las "quinolonas respiratorias" disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxifloxacma)144-149-150.
Observación. Se deben efectuar algunas consideraciones para el fundamento anterior: se describieron varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo tratados con azitromicina y, en forma infrecuente, con claritromicina105,151-152. Debido al hecho de que pueden observarse un significativo número de pacientes con bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC con bajo riesgo1590, el panel considera que los macrólidos y azálidos orales deben ser considerados una alternativa pero no como opción primaria en estos pacientes; la adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada en estudios clínico controlados, asignados al azar, doble ciego153 y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo. Estas sean probablemente las razones por las cuales este antimicrobiano permanece como el macrólido preferido entre algunos expertos9. Sin embargo, debido a la baja tolerabilidad de eritromicina, el panel recomienda limitar este medicamento a las mujeres embarazadas que son alérgicas a penicilina.
Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criterios ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos subgrupos:
| • | Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermería del hospital. |
| • | Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario). |
Recomendación
Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasas administrados en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/ clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/ sulbactam (solamente iv, II). Ceftriaxona o "fluoroquinolonas respiratorias" están propuestas como alternativas (I).
Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opción primaria (III), aunque la combinación de aminopenicilina/ inhibidor de ß-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se consideran una alternativa adecuada para estos pacientes (III). Los esquemas de administración para el Grupo 2 se muestran en la Tabla 3.
Fundamento. Varios estudios demostraron que los patógenos más comunes recuperados de pacientes que pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (más de la mitad de los casos), H. influenzae y, en menor grado, S. aureus y Enterobacteriaceae154,156. Por ello, la elección del antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microorganismos. La eficacia y seguridad, tanto de ceftriaxona154 como de amoxicilina/clavulanato156, fueron evaluadas en estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron esta clase de pacientes. Además, un estudio que incluyó 378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos fármacos en la "era de SPRP" y no encontró ninguna diferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente 90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)157. Sin embargo, para el grupo 2a, el panel de consenso prefiere la combinación de aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa como la opción primaria a ceftriaxona, debido a la potencial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente hospitalario158. De hecho, la prevalencia de estos microorganismos, especialmente aquellos que producen un amplio espectro de ß-lactamasas, es extremadamente alto en América Latina57,159-162. En un hospital de Argentina, el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam para el tratamiento de pacientes con NAC internados en sala general, aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año 2001, mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Durante este período, los índices de resistencia deKlebsiella pneumoniae al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó significativamente desde 62 a 42%163. Es de notar que los estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/ sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número limitado de pacientes164. Sin embargo, ampicilina/sulbactam se está utilizando en cierto grado en E.U. A. (es decir 28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital escuela en Michigan durante un período de 6 meses)165 y amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina desde 1988 hasta la fecha147. Por ende, debido al hecho de que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones de aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasas puede depender de las diferentes disponibilidades en la asistencia de salud, el panel considera que ambas combinaciones mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. las nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen varios estudios clínicos con asignación al azar que demuestran su eficacia en este grupo de pacientes85,144,167. Sin embargo, como lo señalamos nosotros (véase la sección Resistencia) y otros82, se debe tener en cuenta la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos agentes. Por ende, el panel prefiere posicionar a las fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar de la opción primaria.
Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares a las indicadas anteriormente, por lo que el fundamento para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No obstante, debido a los diferentes grupos de pacientes, es necesario establecer una consideración mayor. En opinión del panel, ceftriaxona debe ser la opción primaria en pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares de ancianos debido a que su favorable farmacocinética permite una inyección en bolo una vez por día con un aceptable éxito clínico (Nathwani y cols, 2000). Bagnulo y cols, describieron una exitosa experiencia con el uso de ceftriaxona para tratar 253 pacientes uruguayos conNAC leve a moderada en el domicilio después de una breve hospitalización169.
Observación. Cualquier paciente tratado con ß-lactamicos que persista con fiebre o muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado clínicamente. Si no se encuentra una causa evidente de fracaso del tratamiento, se debe considerar la modificación del tratamiento para cubrir las bacterias "atípicas" (es decir fluoroquinolonas o el agregado de macrólidos). Efectivamente, se destacó la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de estos microorganismos como el patógeno causal en pacientes hospitalizados conNAC170. Además, se sugirió que el uso de un macrólido como parte del tratamiento inicial en pacientes conNAC internados en el hospital "parece asociarse con una menor estadía"171. Por otro lado, un estudio efectuado en Johns Hopkins Hospital durante el año 1991, demostró que la mortalidad entre 29 pacientes con NAC y la evidencia de bacterias "atípicas" fue virtualmente cero, aun cuando solamente cuatro de estos pacientes recibieron antimicrobianos activos contra estos patógenos (es decir macrólidos o tetraciclinas)134. Además, no se informó una frecuencia significativa de Legíonella spp, un potencial patógeno fatal172-173 en América del Sur14,16,44-46. Por lo tanto, el grupo de consenso considera que la cobertura inicial de bacterias "atípicas" es innecesaria y baja relación costo/efectividad, en pacientes pertenecientes al Grupo 2. Además, no se sugiere la cobertura de rutina inicial de SAMR-AC. Aunque se describieron algunos casos de neumonía causada por este patógeno en América Latina174-175, la frecuencia de SAMR-AC entre pacientes con neumonía en esta región no justifica la inclusión de una cobertura específica en el tratamiento inicial. El panel considera que los pacientes con sospecha de neumonía por SAMR-AC podrían ser tratados con medicamentos antiguos, tal como vancomicina, clindamicina (cepas susceptibles) y cotrimoxazol174, o algunos más nuevos como linezolidy tigeciclina176-178.
Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3, cumple los criterios ATS modificados para admisión en UCI). Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internación en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).
Recomendación
| • | Grupo 3a. El panel de consenso recomienda una ami-nopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa (iv) más un macrólido o una "fluoroquinolona respiratoria" (iv) (I, II, III). Se propone el reemplazo de la combinación aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa por ceftriaxona como opción alternativa (I, II, III). Se podría considerar el cambio a tratamiento oral luego de evidenciarse una respuesta clínica favorable y que el paciente pruebe ser capaz de tolerar un tratamiento oral con buena bio-disponibilidad (I, II, III) (véase a continuación en la sección específica para cambio de tratamiento). |
| • | Grupo 3b. El panel recomienda cefepime o piperacilina/tazobactam más amikacina y un macrólido o más levofloxacina (si no está disponible, podría utilizarse ciprofloxacina en su lugar) como la opción primaria (II, III). En forma alternativa, los ß-lactamicos contra Pseudomonas sp antes mencionados se pueden reemplazar por ceftazidima (solamente si no están disponibles, III). Los esquemas de administración para el grupo 3 se muestran en la Tabla 4. |
Fundamento. Se debe notar que la mayoría de las recomendaciones anteriores se basan en trabajos descriptivos (incluyendo algunos estudios de caso-control) o en consenso de expertos. De hecho, hasta donde sabemos, los estudios prospectivos, con asignación al azar, específicamente diseñados para aseverar la seguridad y eficacia de los diferentes regímenes para el tratamiento de la NAC en pacientes internados en la UCI, son raros4-10. Para el Grupo 3a, tanto el fundamento mencionado anteriormente para el Grupo 2109-118 como algunas evidencias adicionales179 sostienen la recomendación de ß-lactamicos. Se informaron bacterias "atípicas" con un amplio rango de frecuencias entre estos pacientes (véase Tabla 3 de ref 6). Además, aparte de la potencial letalidad deLegionella spp 172-173,180, un estudio sugiere que la incidencia de este patógeno en la NAC graves está siendo reemplazada por otras baterías "atípicas", tales como M. pneumoniae y C. pneumoniae181. En un estudio de Uruguay, el índice de prevalencia de estos dos microorganismos entre 80 pacientes con NAC internados en la UCI fue de 9 y 10%, respectivamente62, mientras que la respectiva frecuencia entre 39 pacientes con NAC grave en Argentina fue de 5 y 8%14. Por ende, en vista del alto índice de mortalidad de la NAC grave, aparece como obligatoria la inclusión de un antimicrobiano de probada actividad contra las baterías "atípicas", tales como fluoroquinolonas o macrólidos, en el tratamiento inicial4-10. En forma acorde, se revisó el rol de las nuevas fluoroquinolonas o de un macrólido39-182-183. Un reciente estudio prospectivo demostró que entre pacientes con NAC grave ingresados en la UCI, sólo aquellos que presentaron shock se beneficiaron (es decir, se logró un menor índice de mortalidad) por el tratamiento combinado. Es de notar que se observó dicho beneficio por el agregado de macrólidos más que de fluoroquinolonas, a los antimicrobianos ß-lactamicos184. Por otro lado, levofloxacina probó ser más eficaz que los macrólidos para el tratamiento de los pacientes con NAC por Legionella spp185. Por lo tanto, el panel estimó que solamente debía considerarse cualquiera de estas dos clases de fármacos para cubrir las bacterias "atípicas" en pacientes internados en UCI. De hecho, consideramos que en pacientes con NAC yshock, se debe agregar un macrólido, pero en aquellos en quienes se confirma una Legionella sp como patógeno causal, se deben preferir las fluoroquinolonas en su lugar.
El Grupo 3b representa uno de los tipos de pacientes más difíciles de abordar, dado que prácticamente todos los patógenos potenciales, incluyendo aquellos encontrados con baja frecuencia en la NAC, tales como P. aeruginosa,deben cubrirse en el tratamiento inicial. Por lo tanto, es necesario un antimicrobiano con probada actividad contra estas especies y contra S. pneumoniae, como así también el agregado de un fármaco eficaz contra bacterias "atípicas", por lo que en estos casos con frecuencia se requiere un esquema triple4-10. Existen —al menos— cuatro motivos para situar a cefepime o a la combinación piperacilina/ tazobactam sobre ceftazidima:
| • | Ceftazidima es inactiva contra las bacterias grampositivas (incluyendo S. pneumoniae). |
| • | Tanto cefepime como piperacilina/tazobactam probaron tener menos probabilidad que ceftazidima de seleccionar y difundir microorganismos con múltiple resistencia dentro del ambiente hospitalario186-187. |
| • | Se publicó —al menos— un estudio clínico con asignación al azar, de cada uno, evaluando cefepime y piperacilina/tazobactam para el tratamiento de la NAC188-189. |
| • | Cefepime probó ser más activo que ceftazidima contra las bacterias gramnegativas (incluyendo P aeruginosa)160-190. |
El agregado de amikacina a un ß-lactámico, especialmente cefepime, demostró sinergia bactericida contra P. aeruginosa, aun en aquellas cepas resistentes a carbapenems190. Por el contrario, dicha sinergia se observó raramente entre aminoglucósidos y fluoroquinolonas o carbapenems191-192, por lo que el beneficio de agregar un aminoglucósido a una fluoroquinolona o a carbapenem permanece incierto. Por ende, además de la combinación de un ß-lactámico contra Pseudomonas sp con amikacina y en menor grado con una fluoroquinolona, el panel no puede aseverar la buena relación costo/efectividad de cualquier otro esquema doble para el tratamiento de pacientes con sospecha de NAC grave causada por P. aeruginosa. Si se utiliza un carbapenem contra estas especies, el panel considera que meropenem sería preferible a imipenem, debido a su mayor actividad contra este patógeno193 y, por lo tanto, su mayor probabilidad de alcanzar el objetivo farmacodinámico requerido para los carbapenems.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000400002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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