IRC

Recomendaciones relacionadas con la definición y la clasificación de la enfermedad renal crónica

1.1.1. La ERC comprende las anormalidades de la estructura o la función renal que persisten durante más de 3 meses, con afectación de la salud (no clasificada)

 

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE corto). Grupo de trabajo que en 2000 comenzó  a realizar una colaboración informal para abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación actuales para el cuidado de la salud. Sistema que califica la calidad de la evidencia y el poder de las recomendaciones

Criterios para la enfermedad renal crónica* Marcadores de daño renal ≥ (≥1 mes a >3 meses) Albuminuria (excreción diaria de albúmina ≥30 mg/día; RAC ≥30 mg/g) Anormalidades del sedimento urinario Anormalidades electrolíticas y otras, secundarias a trastornos tubulares Anormalidades detectadas por la histología Anormalidades estructurales detectadas por las imágenes   Disminución del IFG (>3 meses) IFG <60 ml/min/1,73 m2 (categorías G3a-G5)

RAC: relación albúmina-creatinina; IFG: índice de filtrado glomerular

Como umbral diagnóstico se mantuvieron  el Índice de Filtrado Glomerular (IFG) <60 ml/min/1,73 m2 y la relación albúmina-creatinina (RAC) ≥30 mg/g. Esto fue impulsado por los estudios que examinaron el riesgo de mortalidad general y cardiovascular, la lesión renal aguda, la progresión de la ERC y la insuficiencia renal en la población general y en las poblaciones con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el agregado de "afectación de la salud» refleja la noción de que aunque en el riñón existen diversas anormalidades estructurales o funcionales, no todas afectan la salud.

Por ejemplo, si bien la disminución del IFG relacionada con la edad se observa tanto en los estudios longitudinales como en los de sección transversal, tiene una variación considerable. Un IFG <60 ml/min/1,73 m2 representa menos de la mitad del valor normal en los hombres y mujeres adultos jóvenes (en quienes el valor aproximado es de 125 ml/min/1,73 m2) y se asocia con un riesgo mayor de complicaciones de la ERC que en las personas con enfermedad renal crónica e IFG conservado.

No se conocen por completo los mecanismos que subyacen a estas asociaciones, pero se reconoce un efecto clínicamente importante como la reducción del IFG por toxicidad farmacológica, complicaciones endocrinas y metabólicas, riesgo de la enfermedad cardiovascular y muerte. Esto es relevante para todos los pacientes con una reducción del IFG, sin importar el lugar geográfico, la edad, o la causa. Un cociente RAC de 30 mg/g es 3 veces más elevado que el valor normal en hombres y mujeres jóvenes (valor aproximado, 10 mg/g) y se asocia con un riesgo mayor de complicaciones de la ERC.

1.2.1. Se recomienda clasificar la ERC en base en la causa, el IFG y la albuminuria. (1B)

La nueva clasificación abarca la causa y la gravedad de la enfermedad. Es fundamental identificar la causa de la ERC para predecir la evolución y orientar la elección del tratamiento etiológico. La gravedad está expresada por el nivel de IFG y la albuminuria y está relacionada con el riesgo de resultados adversos, incluyendo la muerte y la afectación del riñón.

Se mantuvo la clasificación de las 5 etapas de la ERC basada en el nivel del IFG, pero con una subdivisión de la categoría G3 (30 a 59 ml/min/1,73 m2)  en categoría G3a (45 a 59 ml/min/1.73 m2) y categoría G3b (30 a 44 ml/1,73 m2). Otras complicaciones se asocian con niveles más bajos de IFG, como la infección, el deterioro de la función cognitiva y física, y las amenazas para la seguridad de los pacientes.

Para simplificar la evaluación y el pronóstico se propusieron 3 categorías de albuminuria. Puede ser apropiado hacer una clasificación adicional de los rangos más elevados y nefróticos (RAC >2.220 mg/g), los que se manejan en circunstancias específicas en centros especializados.

Recomendaciones para la evaluación del IFG y la albuminuria

Para calcular el IFG estimado (IFGe) en adultos se ha recomendado la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que mide la creatininemia mediante un análisis calibrado por el método de referencia de la espectrometría de masas por dilución de isótopos. Una revisión  sistemática avaló esta recomendación (nivel de evidencia 1B).

La ecuación del CKD-EPI tiene menos problemas que la ecuación del estudio MDRD (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal), especialmente cuando el IFG es ≥60 ml/min/1,73 m2; ofrece una pequeña mejora en la precisión y mayor certeza. La selección de una sola ecuación debería facilitar la comunicación entre los prestadores, pacientes, investigadores, y funcionarios de Salud Pública. Sin embargo, cuando se cuenta con la ecuación CKD-EPI modificada es preferible a las ecuaciones no modificadas porque puede usarse en otros grupos raciales y étnicos y con ecuaciones validadas adaptadas a un país o región específicos.

1.4.3.5. Si es necesario confirmar la ER, en adultos con un IFGe basado en la creatinina (IFGe-creat) de 45-59 ml/min/1,73 m2 y sin otros marcadores de daño renal, los autores sugieren medir la cistatina C. (2C)

La guía reconoce que el análisis de la cistatina C. es un tema controvertido con posibles consecuencias económicas sanitarias, y que no todos los laboratorios están en condiciones de hacerlo. En las personas sin albuminuria (categoría A1) u otros marcadores de daño renal, la evidencia avala el uso del IFGe-basado en la cistatina (IFGe-cist), en especial en los pacientes con un IFGe de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 (categoría G3a).

Este grupo representa el 3,6% de la población de EE. UU. y el 41% de las personas de ese país que se estima tienen ERC diagnosticada mediante el IFGe-creat y la albuminuría solos. Debido a que en estas personas el diagnóstico de ERC es un tema muy controvertido, con potenciales consecuencias para el rotulado de la enfermedad, sería de gran utilidad contar con un marcador que permita confirmar su presencia.

A tal efecto el uso del IFGe-cist en la población ha mostrado que dos tercios de las personas con un IFGe-creat <60 ml/min/1,73 m2 tiene el diagnóstico de ERC confirmado por presentar un IFGe-cist <60 ml/min/1,73 m2 con un riesgo muy elevado de muerte, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal terminal, comparado con aquellos con IFGe-cist >60 ml/min/1,73 m2. 

 

1.4.4.2. Se recomienda que además de la albuminemia o la proteinuria, los laboratorios clínicos informen la RAC y la relación proteína:creatinina (RPC) en muestras de orina recogidas al azar y no solo las concentraciones. (1B)

Por muchas razones, para evaluar la proteinuria se recomienda medir la RAC urinaria en vez de la proteinuria total. En la mayoría de los casos de ERC, la proteína más importante que se pierde por la orina es la albúmina. En los estudios de población, la RAC urinaria predice con precisión los riesgos renales y cardiovasculares.

En los trabajos de intervención para disminuir la presión arterial o bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la reducción de la RAC mejoró la progresión  de la ERC. La RAC urinaria tiene mayor sensibilidad para detectar la albuminuria de bajo grado pero clínicamente importante y es más precisa en presencia de concentraciones bajas pero clínicamente importantes. 

1.4.4.2.1. los laboratorios ya no deben utilizar el término microalbuminuria (no clasificado)

Aunque durante décadas la significancia de la categoría A2 de la RAC (30 a 300 mg/g) comprendía a las personas con diabetes, el uso de esta categoría para indicar la ERC, especialmente en aquellos con IFG más elevado, sigue siendo controvertido. Sin embargo, los datos demuestran que con cualquier nivel de IFG existe el riesgo de mala evolución y que este aumento del riesgo es continuo. Por lo tanto se ha sugerido que ya no se utilice más el término “microalbuminuria”. 

Recomendaciones para el monitoreo de la enfermedad renal crónica

Las personas con ERC deben ser evaluados al menos 1 vez por año. La frecuencia exacta del monitoreo del IFG y de la RAC dependerá de la gravedad de la ERC y del riesgo y velocidad de la progresión. Los factores asociados con la progresión son: la causa de la ERC, el nivel del IFG, el nivel de la albuminuria, la lesión renal aguda, la edad, el sexo, la raza o la etnia, la hipertensión arterial, la hiperglucemia, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, el antecedente de enfermedad cardiovascular, la exposición a agentes nefrotóxicos y otros.

Las fluctuaciones pequeñas del IFG son comunes y no necesariamente indican progresión. Para definir la progresión se ha recomendado la evaluación de los cambios del IFGe confirmados por un porcentaje mínimo de cambio del IFGe (≥25%). La razón de esto fue que aunque los estudios de cohorte longitudinales que examinan la progresión han asumido que la progresión es lineal, no siempre es así.

Cuanto mayor es la fluctuación de la función renal, mayor es la probabilidad de una progresión no lineal. Un criterio que requiere un cambio en la categoría del IFG (es decir, de categoría G2 a G3a) y el porcentaje del cambio aseguraría que los pequeños cambios en el IFG (por ejemplo, de 61 a 59 ml/min/1,73 m2, que representa un cambio en la categoría pero un cambio mínimo en el IFG) podría no ser malinterpretado para representar la progresión. Estudios preliminares han mostrado que este abordaje identifica a aquellos con riego aumentado.

Los datos fueron insuficientes para fundamentar las recomendaciones que definen la progresión de la albuminuria, aunque los niveles más elevados de albuminuria indican la progresión y se ha comprobado que se asocian con mayor riesgo de mala evolución.

Manejo de la enfermedad renal crónica

En la guía se detallan muchas recomendaciones para prevenir la progresión de la ERC y el manejo de sus complicaciones específicas. Las recomendaciones fundamentales para el control de la presión arterial, la reducción de la proteinuria, la lesión renal aguda y la enfermedad cardiovascular están resumidas.

3.1.4 Los adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y una albuminuria <30 mg/24 horas (o equivalente) cuya presión arterial sistólica en el consultorio sea constantemente >140 mm Hg o diastólica >90 mm Hg, deben ser tratados con antihipertensivos, para mantener una presión arterial sistólica constante ≤140 mm Hg y diastólica ≤90 mm Hg. (1B)

3.1.5 Se sugiere que los adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria ≥30 mg/24 horas (o equivalente), cuya presión arterial sistólica constante en el consultorio es  >130 mm Hg o diastólica >80 mm Hg sean tratados con antihipertensivos para mantener la presión arterial constante ≤130 mm Hg y diastólica ≤80 mm Hg. (2D)

3.1.7  Para los adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria >300 mg/24 horas (o equivalente), se recomienda utilizar un bloqueante de los receptores de angiotensina o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. (1B)

El control de la presión arterial y la reducción de la proteinuria son muy importantes para prevenir la progresión de la ERC. Los estudios han mostrado en forma repetida que la reducción de la proteinuria mediante el bloqueo del SRAA hace más lenta la progresión, tanto de la nefropatía diabética como la enfermedad renal no diabética.

El descenso de la presión arterial también hace más lenta la progresión de la ERC, rompiendo potencialmente el círculo vicioso que hay entre la hipertensión y la ERC. En cuanto a la prevención de la progresión de la ERC, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de los 2 tipos de antihipertensivos mencionados. Al formular declaraciones acerca del control de la presión arterial y el bloqueo del SRAA, se siguieron las recomendaciones de la guía KJDIGO sobre el control de la presión arterial. 

Las intervenciones en el estilo de vida (dieta hiposódica con <2 g/día de sal, alcanzar un índice de masa corporal de 20 a 25 kg/m2, cesar de fumar y 30 minutos de ejercicio diarios, 5 veces por semana) y el buen control de la diabetes (hemoglobina glicosilada objetivo, 7%) también están relacionados con la reducción de la proteinuria y la atenuación de la progresión de la ERC.

3.1.12. Se recomienda que todas las personas con ERC sean consideradas en mayor riesgo de lesión renal aguda. (1A)

El objetivo de esta recomendación fue destacar la compleja relación que hay entre la ERC y la lesión renal aguda. La evidencia demuestra que la ERC es independiente del factor de riesgo de lesión renal aguda, aun después de hacer ajustes usando como variables otras enfermedades.

Existe abundante evidencia que indica que la lesión renal aguda es un factor de riesgo de ERC y su progresión. Tanto la prevalencia de la ERC como la de lesión renal aguda aumentan con la edad (los autores destacan que somos una población que envejece).

4.1.2 Se recomienda que el nivel asistencial para la cardiopatía isquémica en las personas con ERC no debe estar influenciado negativamente por la ERC.  (1A)

Las personas con ERC tienen más posibilidad de tener un evento cardiovascular que progresar a una nefropatía terminal; después de un infarto agudo de miocardio tienen peor pronóstico con mayores tasas de mortalidad y mayor riesgo de infarto de miocardio recurrente, insuficiencia cardíaca y  muerte súbita de origen cardíaco. A pesar de esto, el nivel asistencial ofrecido a las personas con ERC sigue siendo frecuentemente subóptimo

Nuevas Guias HTA

Recomendación 1

En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg.

Recomendación Grado A.
Esta recomendación se basa sobre estudios controlados donde mostraron que en el grupo etario mencionado, la reducción de la PA < 150/90 mm Hg disminuye el riesgo de ACV, enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca.

La reducción de la PAS < 140 mm Hg en este grupo etario, no aporta beneficio adicional.

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Recomendación 2

En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg.

Recomendación grado A para edades entre 30 y 59 años.

Recomendación grado E para edades entre 18 y 29 años.

La recomendación 2 se basa sobre la evidencia de alta calidad proveniente de 5 estudios centrados en la PAD (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative), que demostraron mejoría en los parámetros de salud en adultos hipertensos de entre 30 y 69 años.

El inicio del tratamiento antihipertensivo a partir de un umbral de PAD ≥ 90 mm Hg reduce el riesgo de episodios cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad global. Según el estudio HOT, el beneficio no se mantiene si se trata de reducir la PAD a ≤ 80 mm Hg.

Por falta de conclusiones sólidas en adultos < 30 años, el panel de expertos sugiere que este grupo etario sea tratado igual que los adultos de entre 30 y 59 años.

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Recomendación 3

En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg.

Opinión de expertos grado E
Esta recomendación se basa sobre la opinión de expertos. Mientras que existe alta evidencia para respaldar un umbral específico de PAS para las personas ≥ 60 años, el panel de expertos no encontró suficiente evidencia para respaldar un umbral específico de PAS en personas < 60 años. Por lo tanto, en ausencia de evidencia, el panel recomienda un umbral de tratamiento para llevar la PAS a < 140 mm Hg.

De acuerdo a los objetivos recomendados de reducir la PAS a < 140 mm Hg en personas con diabetes o enfermedad renal crónica (recomendaciones 4 y 5), se aplicará esta recomendación a las personas < 60 años.

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Recomendación 4

En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados.

Opinión de expertos grado E.
Esta recomendación se aplica a las personas < 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > 30 mg de albúmina/g de creatinina independientemente del valor de la filtración glomerular.

En los adultos < 70 años con nefropatía crónica, la evidencia es insuficiente para determinar si la reducción de la PA a < 130/80 mm Hg con antihipertensivos, produce beneficio en la mortalidad global, en el riesgo de episodios cardiovasculares o cerebrovasculares. En otros términos, la reducción de la PA por debajo de estos valores, no aumenta el beneficio logrado que se observa al reducir la PA a < 140/90 mm Hg.

Cuando se evalúan los riesgos y los beneficios al reducir la PA en personas ≥ 70 años, con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73m2, el tratamiento antihipertensivo se enfocará en forma personalizada, teniendo en cuenta factores como la fragilidad del paciente, las enfermedades asociadas y la albuminuria.

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Recomendación 5

En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores.

Opinión de expertos grado E.
Existe moderada calidad de evidencia de 3 estudios (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), de que el tratamiento para reducir la PAS a < 150 mm Hg mejora el pronóstico de salud a nivel cardiovascular y cerebrovascular en adultos con diabetes e hipertensión arterial. Ningún estudio aleatorio controlado señaló que el tratamiento para reducir la PAS a < 140 mm Hg, en relación con un umbral más alto (por ejemplo < 150mm Hg), mejora la salud en adultos con diabetes e hipertensión. En ausencia de esta evidencia el panel recomienda un umbral de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg, según la opinión de expertos basada sobre los resultados del estudio ACCORD-BP, donde se aplicó este umbral para el grupo control con resultados similares en relación con umbrales menores de PA.

El panel reconoce al estudio ADVANCE donde se evaluaron los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre episodios microvasculares y macrovasculares, pero este estudio no reunió los criterios de inclusión del panel debido a que los participantes se consideraron idóneos sin tener en cuenta los valores basales de PA y no hubo distribución aleatoria de los umbrales terapéuticos o los objetivos.

El panel también reconoce que el objetivo de una PAS < 130 mm Hg se recomienda habitualmente para los adultos con diabetes e hipertensión arterial. Sin embargo, este objetivo no está respaldado por ningún estudio aleatorio controlado que haya distribuido a los participantes en 2 o más grupos en los cuales el tratamiento se inició a un umbral de PAS < 140 mm Hg y que evaluara los efectos de este punto de corte sobre distintos criterios de valoración.

El único estudio aleatorio comparado que evaluó la utilidad de reducir la PAS a < 140 mm Hg y analizó los resultados sobre distintos parámetros de salud, fue el ACCORD-BP, que comparó la reducción de la PAS a < 120 mm Hg en relación con una reducción < 140 mm Hg. No se observó diferencia en el criterio principal de valoración que fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y ACV no mortal. Tampoco se observó diferencia en ninguno de los criterios secundarios de valoración.

El panel llegó a la conclusión de que los resultados del estudio ACCORD-BP, no aportaron suficiente evidencia para recomendar reducir la PA a un valor < 120 mm Hg en adultos con diabetes e hipertensión arterial.

De la misma forma, el panel recomienda igual enfoque antihipertensivo que para la población general (< 90 mm Hg). A pesar de algunas recomendaciones de que los adultos con diabetes e hipertensión arterial deberían ser tratados para lograr valores de PAD < 80 mm Hg, el panel no encontró suficiente evidencia para respaldar esta recomendación. No existen estudios aleatorios comparados de buena calidad que evaluaran la mortalidad como criterio primario o secundario de valoración para determinar si una reducción de la PAD < 80 mm Hg es superior a un umbral de 90 mm Hg.

Un estudio frecuentemente citado es el UKPDS, que buscó un objetivo de PA < 150/85 mm Hg en el grupo designado para tratamiento intensivo en relación con el otro grupo de tratamiento antihipertensivo moderado < 180/105. El UKPDS mostró que el tratamiento en este segundo grupo se asoció con menor tasa de ACV, insuficiencia cardíaca, diabetes y muerte relacionada con la diabetes. Sin embargo, la comparación en el UKPDS fue una PAD < 85 mm Hg vs < 105 mm Hg; por lo tanto, no es posible determinar si el tratamiento con una PAD < 85 mm Hg mejora los resultados comparada con un objetivo de PAD < 90 mm Hg. Además, el UKPDS fue una mezcla de objetivos de PAD y PAS por lo que no se puede determinar si los beneficios fueron debidos a la reducción de la PAS, de la PAD o de ambas.

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Recomendación 6

En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA).

Recomendación moderada grado B.
Para esta recomendación sólo se evaluaron los estudios aleatorios controlados por otro antihipertensivo y se excluyeron los estudios controlados por placebo.

Sin embargo, la revisión de la evidencia tuvo en cuenta 3 estudios destacados (VA Cooperative Trial, HDFP y SHEP), que fueron fundamentales para demostrar que el tratamiento de la hipertensión con fármacos antihipertensivos reduce los episodios cardiovasculares o cerebrovasculares y la mortalidad. En los tres estudios se emplearon diuréticos tiacídicos comparados con placebo.

Más evidencia de que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo proviene de estudios que compararon beta bloqueantes versus placebo y BCC versus placebo. Todos estos antihipertensivos demostraron efectos comparables sobre la mortalidad global y los parámetros cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. En este aspecto se vio que los diuréticos tiacídicos fueron más eficaces que los BCC o los IECA y que un IECA fue más eficaz que un BCC para mejorar la insuficiencia cardíaca. Esto no significa que se deban excluir los demás antihipertensivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

El panel no recomienda los beta bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial, porque algunos estudios no tuvieron resultados favorables.

No están recomendados por el panel como fármacos de primera elección:

•    alfa-bloqueantes;
•    agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);
•    beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);
•    agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);
•    vasodilatadores directos (e., hidralazina);
•    antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);
•    depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);
•    diuréticos del asa (ej., furosemida).

Estas indicaciones también se aplican a los pacientes con diabetes porque los estudios en ellos mostraron resultados similares a los de la población general.

Aspectos destacados
1-    Muchos pacientes necesitan más de un antihipertensivo para lograr el control adecuado de la PA. Cualquiera de los 4 tipos de antihipertensivos (IECA, BCC, beta bloqueante y BRA), se puede agregar como tratamiento complementario al fármaco indicado inicialmente.

2-    Esta recomendación es específica para los diuréticos tiacídicos (clortalidona, indapamida), no incluye a los diuréticos del asa o a los conservadores de potasio.

3-    La medicación se administrará en dosis adecuadas para lograr los resultados observados en los estudios aleatorios controlados (Tabla 2).

4-    Los estudios aleatorios controlados que se limitaron a poblaciones específicas no hipertensas, como las que sufren enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, no se consideraron en esta recomendación. Por lo tanto, la recomendación 6 se debe aplicar con cautela en estos pacientes. Las recomendaciones para pacientes con nefropatía crónica se brindan en la recomendación 8.

Tabla 2. Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; BCC: bloqueante de los canales del calcio.
La dosis ideal o dosis blanca está basada sobre los resultados de estudio aleatorios controlados.
(*): La evidencia actual recomienda como dosis de eficacia y seguridad la de 25-50 mg/día.
Basado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

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Recomendación 7

En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Para la población afroamericana en general: recomendación moderada grado B.
Para la población afroamericana con diabetes: recomendación débil grado C.

Esta recomendación se basa sobre un solo estudio de gran envergadura (ALLHAT), clasificado por el panel como bueno. En dicho estudio, un diurético tipo tiacídico fue más eficaz que un IECA para prevenir los episodios cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la combinación de ambos. Esta población incluyó un número importante de pacientes diabéticos.

Como alternativa a un diurético tiacídico, se puede iniciar tratamiento con un BCC. No se recomienda un IECA como primera línea porque los resultados del ALLHAT con este fármaco fueron menos satisfactorios.

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Recomendación 8

En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia.

Recomendación moderada grado B 
Esta recomendación se aplica independientemente de la existencia o no de proteinuria, porque los estudios con IECA o BRA mostraron mejoría de los parámetros renales en ambos casos.

No hay estudios aleatorios controlados que comparen los IECA con los BRA con respecto a los resultados cardiovasculares. Sin embargo, ambos son inhibidores de la vía renina angiotensina y mostraron efectos similares sobre la función renal.

El estudio AASK mostró el beneficio de un IECA sobre la función renal en personas afroamericanas con insuficiencia renal crónica.

En este estudio no se incluyeron los inhibidores directos de la renina porque no hay estudios que demuestren el beneficio de estos fármacos sobre la función renal o sobre la prevención de episodios cardiovasculares.

La recomendación 8 se aplica a los adultos de ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica, pero no hay evidencia que respalde el empleo de inhibidores del sistema renina angiotensina en personas > 75 años, Si bien el tratamiento con un IECA o un BRA puede ser beneficioso en este grupo etario, también se sugiere el empleo de un diurético tiacídico o un BCC.

El empleo de un IECA o un BRA tiende a aumentar la creatininemia y puede producir otros efectos metabólicos como hiperpotasiemia, especialmente en pacientes con deterioro de la función renal. Si bien el aumento de los valores de creatinina o de potasio no siempre exige el ajuste de la medicación, el empleo de los fármacos que actúan sobre la vía renina angiotensina necesita que se controlen el ionograma y los valores de creatinina en plasma y en algunos casos por razones de seguridad puede ser necesario reducir la dosis o cambiar por otro antihipertensivo.

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Recomendación 9

El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.

Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA. Si aun así no se logra regularizar la PA se derivará el paciente a un especialista.

Opinión de experto grado E.
Estas recomendaciones fueron elaboradas por el panel en respuesta a las necesidades de los profesionales para definir las estrategias terapéuticas. Se basan sobre estudios aleatorios controlados que demostraron mejoría en los parámetros evaluados y sobre la experiencia aportada por los miembros del panel. En la Tabla 3 se describen 3 estrategias para el tratamiento de la hipertensión arterial elaboradas por los miembros del panel sobre la base de su propia experiencia, ya que no hay en la literatura médica estudios aleatorios controlados que hayan comparado estas estrategias entre sí. Por lo tanto no hay evidencia de cuál es la estrategia más eficaz.

Por ello, cada estrategia es un tratamiento farmacológico aceptable que se puede ajustar según cada paciente, la preferencia o experiencia del médico y la tolerabilidad al fármaco.

Con cada estrategia los médicos deben controlar regularmente la evolución de la PA, estimular hábitos de vida sanos y asegurar el cumplimiento terapéutico.

Tabla 3. Estrategias relacionadas con la dosis y la combinación de antihipertensivos de acuerdo a la respuesta del paciente.

AHT: antihipertensivo; PA: presión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueante de los canales del calcio; PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica. Elaborado sobre el contenido del artículo del JAMA 2014; 311:507-520.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=84580

Neumonia

Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II)

Las infecciones del tracto respiratorio son, probablemente, una de las situaciones más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción de antimicrobianos. Tanto el diagnóstico erróneo como la administración de tratamiento a pesar de la falta de infección bacteriana, se informaron como causas principales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en los países desarrollados^20,21. En los países en desarrollo, incluyendo América Latina, el abuso en la prescripción antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias²². De hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre otras infecciones respiratorias (es decir, aquellas asociadas con la etiología viral), ya que la NAC bacteriana es una infección que siempre requiere el inicio de tratamiento antimicrobiano.

Recomendación. Los pacientes con tos productiva de esputo, falta de aire, crepitaciones en la auscultación, con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar una radiografía (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse como afectados por una NAC (I).

Fundamento. Fiebre, tos nueva con producción de esputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en los pacientes que muestran alteraciones respiratorias focales al examen físico^15,23,24. Además, estas características pueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al tratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes a una clase de riesgo bajo-moderado, como se observó en un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina¹⁵. En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torácico estuvieron presentes en el enrolamiento en 89; 58 y 73% de 84 pacientes con NAC, respectivamente. Entre los pacientes con éxito clínico, 96% estuvieron afebriles dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellos resolvió la tos productiva entre el 7° y el 10° día después de iniciado el tratamiento. En contraste, dos tercios de los pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico al enrolamiento, continuaron refiriendo este síntoma al día 3 a 5 del tratamiento. Estos hallazgos son similares a los informados por Metlay y cols²⁴.

El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y no infecciosas, y la mayoría de las infecciosas son de origen viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, como se señaló anteriormente, en líneas generales, estas situaciones son una amplia fuente de abuso en la prescripción de antimicrobianos^25,26. El examen físico para la detección de las crepitaciones no es lo suficientemente sensible ni específico para asegurar el diagnóstico de NAC²⁷. Así, aún en un escenario de recursos limitados, la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC. Además, la radiografía puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diagnósticos alternativos o condiciones subyacentes, como así también para identificar marcadores de un curso más complicado de la enfermedad (es decir, neumonía multilobar o efusión pleural).

Observación. Apesar de que no se efectuaron estudios específicamente diseñados para examinar la confiabilidad de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema se debe tener en cuenta dado que se describió un alto grado de variabilidad entre los diferentes observadores y se observó que menos de 40% de los médicos es capaz de diagnosticar una neumonía sobre la base de un examen físico solamente²⁸. Sin embargo, algunas declaraciones sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas debido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con NAC^29-30. De hecho, hasta donde sabemos, solamente un estudio examinó la capacidad de la radiografía de tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC, comparada con la TAC de alta resolución. La radiografía de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares en solamente 18 de 47 pacientes (38%)³⁰. Aún así, el ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de tórax, debido a las razones declaradas en el fundamento y en los comentarios generales.

PRUEBAS DE LABORATORIO RUTINARIAS

Recomendación. Las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes características: alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 °C o ≥ 40 °C De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, glicemia y medición de saturación de O₂ (II). Además, todo paciente con co-morbilidades que requieran hospitalización, deben someterse a una prueba serológica para VIH (recomendación del panel).

Fundamento. Existen, como mínimo, dos motivos para efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el grupo de pacientes anteriormente seleccionado. El primero es que algunos de esos resultados, conjuntamente con hallazgos clínicos y radiológicos graves, serán necesarios para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el pronóstico, como sugiere la mayoría de los lineamientos publicados^4-10. El segundo se basa en la sugerencia de que ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente, Fine y cols³¹, establecieron que valores de glicemia ≥ 250 mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7,3 5 se deben tomar en cuenta para un aumento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados en forma ambulatoria, sonobligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un resultado incierto.

Observación. Hasta donde sabemos, no se informaron estudios abordando específicamente la utilidad de las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que pertenecen a una clase de bajo riesgo. Un estudio clínico efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de pacientes para ser tratados en forma ambulatoria¹⁵. En este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante el enrolamiento y a los 10-17 días después del tratamiento. Aunque estos análisis no probaron el valor para el manejo de la NAC en caso alguno, 3 de 84 pacientes (3,6%) presentaron diabetes mellitus, un potencial factor predisponente para la enfermedad del legionario³² y dos de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que ingresaron al estudio. Este hecho debe tenerse en cuenta para la recomendación de las pruebas de laboratorio de rutina, aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo riesgo. Sin embargo, debido al grado limitado de esta situación en esta clase de pacientes, el panel confirma la recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria.

CATEGORIZACIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Categorización de pacientes para el tratamiento antimicrobiano inicial

Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios). Este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completamente ambulatoria o después de una breve internación (es decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna de las siguientes características: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de efusión pleural, saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neumonía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se dividió en dos subgrupos de pacientes:

•	Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus.
•	Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.

Recomendación

•

Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a administrar en forma oral como opción primaria en estos pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser una opción alternativa y deben ser la elección en individuos con alergia conocida a penicilina o si se sospecha que presentan microorganismos "atípicos" (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado, penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa (II).

•

Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa (es decir clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por vía oral como opción primaria. Las fluoroquinolonas "respiratorias" disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos pacientes (I), como así también en aquellos alérgicos a penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis como el esquema de administración para el Grupo 1 completo se muestran en la Tabla 2.

Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre o que muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que reciben la opción primaria (ß-lactamicos), dado que las bacterias "atípicas" no están cubiertas por este esquema.

Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobianos más extensamente utilizados y económicos para tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están ampliamente documentadas en esta infección. Ciertamente, continúan siendo la opción preferida en pacientes manejados en la comunidad en Europa^7,9-11,133. Como se señaló en el comentario general, S. pneumoniae es el patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando las bacterias "atípicas" puedan ser la etiología, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes^125-126,134, por lo que sería posible una modificación del tratamiento en los pocos casos en que no se observe una respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de esos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador en varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de varias fluoroquinolonasonuevas. Todos estos estudios fueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos ellos, aún en un escenario de "SPRP fantasma"^135-137. Esto no sorprende, dado que como se mencionó en Resistencia, la mayoría de las cepas anteriormente llamadas SPRP son actualmente asumidas como clínicamente susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 (µg/ml) cuando causan una infección respiratoria^82-83 y las cepas realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todo el mundo (incluyendo América Latina)^69,138-139. Sobre la base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel considera que amoxicilina continúa siendo una opción primaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo la. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos, incluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. En opinión del panel, se debe seleccionar la claritromicina dado que existen varios estudios clínicos controlados, asignados al azar, doble ciego que demuestran la eficacia de claritromicina oral^140-145. Eritromicina (excepto en la mujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi-cina no se recomiendan debido a las razones señaladas a continuación en el punto de observación.

El Grupo Ib incluye pacientes con ciertas co-morbilidades o factores predisponentes. Aunque no se reportaron estudios controlados diseñados para demostrar el aumento de la posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en menor grado, bacterias gramnegativas en estos individuos, actualmente se asume este concepto en la mayoría de los lineamientos^4-10. En un estudio clínico abierto que incluyó 84 pacientes de Argentina, perteneciente a la clase de riesgo I a III de PSI, 46, 14 y 12% de los pacientes eran grandes fumadores, alcohólicos o tenían EPOC, respectivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae y M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó un diagnóstico etiológico, fue de 24 y 5%, respectivamente¹⁵. Dado que estos microorganismos pueden producir ß-lactamasas en un grado significativo, la recomendación de utilizar una combinación de amoxicilina más un inhibidor de ß-lactamasas parece ser razonable. Al menos dos de tales combinaciones están disponibles en América del Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oral demostró ser eficaz en varios estudios clínicos, aun con un esquema de dos tomas diarias⁶⁰. Amoxicilina/sulbactam, una combinación que se comercializa en Argentina desde 1998 y está actualmente disponible en 29 países, demostró ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces por día para el tratamiento de pacientes con NAC con bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se observaron claros resultados de eficacia (97,6 %, intervalo de confianza 95% [CLJ, 94,3% - 100%)¹⁵. Además, las evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una esquema de dos veces por día para tratar las infecciones del tracto respiratorio inferior con ambas combinaciones aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasas^146-148. Debido a la baja actividad de los macrólidos contra H influenzae,el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientes del grupo Ib. En cambio, las nuevas fluoroquinolonas pueden ser una opción alternativa en individuos pertenecientes a este grupo, ya que se publicaron varios estudios clínicos controlados para las "quinolonas respiratorias" disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxifloxacma)^144-149-150.

Observación. Se deben efectuar algunas consideraciones para el fundamento anterior: se describieron varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo tratados con azitromicina y, en forma infrecuente, con claritromicina^105,151-152. Debido al hecho de que pueden observarse un significativo número de pacientes con bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC con bajo riesgo¹⁵⁹⁰, el panel considera que los macrólidos y azálidos orales deben ser considerados una alternativa pero no como opción primaria en estos pacientes; la adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada en estudios clínico controlados, asignados al azar, doble ciego¹⁵³ y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo. Estas sean probablemente las razones por las cuales este antimicrobiano permanece como el macrólido preferido entre algunos expertos⁹. Sin embargo, debido a la baja tolerabilidad de eritromicina, el panel recomienda limitar este medicamento a las mujeres embarazadas que son alérgicas a penicilina.

Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criterios ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos subgrupos:

•	Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermería del hospital.
•	Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).

Recomendación

Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasas administrados en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/ clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/ sulbactam (solamente iv, II). Ceftriaxona o "fluoroquinolonas respiratorias" están propuestas como alternativas (I).

Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opción primaria (III), aunque la combinación de aminopenicilina/ inhibidor de ß-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se consideran una alternativa adecuada para estos pacientes (III). Los esquemas de administración para el Grupo 2 se muestran en la Tabla 3.

Fundamento. Varios estudios demostraron que los patógenos más comunes recuperados de pacientes que pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (más de la mitad de los casos), H. influenzae y, en menor grado, S. aureus y Enterobacteriaceae^154,156. Por ello, la elección del antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microorganismos. La eficacia y seguridad, tanto de ceftriaxona¹⁵⁴ como de amoxicilina/clavulanato¹⁵⁶, fueron evaluadas en estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron esta clase de pacientes. Además, un estudio que incluyó 378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos fármacos en la "era de SPRP" y no encontró ninguna diferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente 90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)¹⁵⁷. Sin embargo, para el grupo 2a, el panel de consenso prefiere la combinación de aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa como la opción primaria a ceftriaxona, debido a la potencial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente hospitalario¹⁵⁸. De hecho, la prevalencia de estos microorganismos, especialmente aquellos que producen un amplio espectro de ß-lactamasas, es extremadamente alto en América Latina^57,159-162. En un hospital de Argentina, el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam para el tratamiento de pacientes con NAC internados en sala general, aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año 2001, mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Durante este período, los índices de resistencia deKlebsiella pneumoniae al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó significativamente desde 62 a 42%¹⁶³. Es de notar que los estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/ sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número limitado de pacientes¹⁶⁴. Sin embargo, ampicilina/sulbactam se está utilizando en cierto grado en E.U. A. (es decir 28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital escuela en Michigan durante un período de 6 meses)¹⁶⁵ y amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina desde 1988 hasta la fecha¹⁴⁷. Por ende, debido al hecho de que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones de aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasas puede depender de las diferentes disponibilidades en la asistencia de salud, el panel considera que ambas combinaciones mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. las nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen varios estudios clínicos con asignación al azar que demuestran su eficacia en este grupo de pacientes^85,144,167. Sin embargo, como lo señalamos nosotros (véase la sección Resistencia) y otros⁸², se debe tener en cuenta la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos agentes. Por ende, el panel prefiere posicionar a las fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar de la opción primaria.

Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares a las indicadas anteriormente, por lo que el fundamento para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No obstante, debido a los diferentes grupos de pacientes, es necesario establecer una consideración mayor. En opinión del panel, ceftriaxona debe ser la opción primaria en pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares de ancianos debido a que su favorable farmacocinética permite una inyección en bolo una vez por día con un aceptable éxito clínico (Nathwani y cols, 2000). Bagnulo y cols, describieron una exitosa experiencia con el uso de ceftriaxona para tratar 253 pacientes uruguayos conNAC leve a moderada en el domicilio después de una breve hospitalización¹⁶⁹.

Observación. Cualquier paciente tratado con ß-lactamicos que persista con fiebre o muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado clínicamente. Si no se encuentra una causa evidente de fracaso del tratamiento, se debe considerar la modificación del tratamiento para cubrir las bacterias "atípicas" (es decir fluoroquinolonas o el agregado de macrólidos). Efectivamente, se destacó la necesidad de tener en cuenta la posibilidad de estos microorganismos como el patógeno causal en pacientes hospitalizados conNAC¹⁷⁰. Además, se sugirió que el uso de un macrólido como parte del tratamiento inicial en pacientes conNAC internados en el hospital "parece asociarse con una menor estadía"¹⁷¹. Por otro lado, un estudio efectuado en Johns Hopkins Hospital durante el año 1991, demostró que la mortalidad entre 29 pacientes con NAC y la evidencia de bacterias "atípicas" fue virtualmente cero, aun cuando solamente cuatro de estos pacientes recibieron antimicrobianos activos contra estos patógenos (es decir macrólidos o tetraciclinas)¹³⁴. Además, no se informó una frecuencia significativa de Legíonella spp, un potencial patógeno fatal^172-173 en América del Sur^14,16,44-46. Por lo tanto, el grupo de consenso considera que la cobertura inicial de bacterias "atípicas" es innecesaria y baja relación costo/efectividad, en pacientes pertenecientes al Grupo 2. Además, no se sugiere la cobertura de rutina inicial de SAMR-AC. Aunque se describieron algunos casos de neumonía causada por este patógeno en América Latina^174-175, la frecuencia de SAMR-AC entre pacientes con neumonía en esta región no justifica la inclusión de una cobertura específica en el tratamiento inicial. El panel considera que los pacientes con sospecha de neumonía por SAMR-AC podrían ser tratados con medicamentos antiguos, tal como vancomicina, clindamicina (cepas susceptibles) y cotrimoxazol¹⁷⁴, o algunos más nuevos como linezolidy tigeciclina^176-178.

Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3, cumple los criterios ATS modificados para admisión en UCI). Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internación en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).

Recomendación

•

Grupo 3a. El panel de consenso recomienda una ami-nopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa (iv) más un macrólido o una "fluoroquinolona respiratoria" (iv) (I, II, III). Se propone el reemplazo de la combinación aminopenicilina/inhibidor de ß-lactamasa por ceftriaxona como opción alternativa (I, II, III). Se podría considerar el cambio a tratamiento oral luego de evidenciarse una respuesta clínica favorable y que el paciente pruebe ser capaz de tolerar un tratamiento oral con buena bio-disponibilidad (I, II, III) (véase a continuación en la sección específica para cambio de tratamiento).

•

Grupo 3b. El panel recomienda cefepime o piperacilina/tazobactam más amikacina y un macrólido o más levofloxacina (si no está disponible, podría utilizarse ciprofloxacina en su lugar) como la opción primaria (II, III). En forma alternativa, los ß-lactamicos contra Pseudomonas sp antes mencionados se pueden reemplazar por ceftazidima (solamente si no están disponibles, III). Los esquemas de administración para el grupo 3 se muestran en la Tabla 4.

Fundamento. Se debe notar que la mayoría de las recomendaciones anteriores se basan en trabajos descriptivos (incluyendo algunos estudios de caso-control) o en consenso de expertos. De hecho, hasta donde sabemos, los estudios prospectivos, con asignación al azar, específicamente diseñados para aseverar la seguridad y eficacia de los diferentes regímenes para el tratamiento de la NAC en pacientes internados en la UCI, son raros^4-10. Para el Grupo 3a, tanto el fundamento mencionado anteriormente para el Grupo 2^109-118 como algunas evidencias adicionales¹⁷⁹ sostienen la recomendación de ß-lactamicos. Se informaron bacterias "atípicas" con un amplio rango de frecuencias entre estos pacientes (véase Tabla 3 de ref 6). Además, aparte de la potencial letalidad deLegionella spp ^172-173,180, un estudio sugiere que la incidencia de este patógeno en la NAC graves está siendo reemplazada por otras baterías "atípicas", tales como M. pneumoniae y C. pneumoniae¹⁸¹. En un estudio de Uruguay, el índice de prevalencia de estos dos microorganismos entre 80 pacientes con NAC internados en la UCI fue de 9 y 10%, respectivamente⁶², mientras que la respectiva frecuencia entre 39 pacientes con NAC grave en Argentina fue de 5 y 8%¹⁴. Por ende, en vista del alto índice de mortalidad de la NAC grave, aparece como obligatoria la inclusión de un antimicrobiano de probada actividad contra las baterías "atípicas", tales como fluoroquinolonas o macrólidos, en el tratamiento inicial^4-10. En forma acorde, se revisó el rol de las nuevas fluoroquinolonas o de un macrólido^39-182-183. Un reciente estudio prospectivo demostró que entre pacientes con NAC grave ingresados en la UCI, sólo aquellos que presentaron shock se beneficiaron (es decir, se logró un menor índice de mortalidad) por el tratamiento combinado. Es de notar que se observó dicho beneficio por el agregado de macrólidos más que de fluoroquinolonas, a los antimicrobianos ß-lactamicos¹⁸⁴. Por otro lado, levofloxacina probó ser más eficaz que los macrólidos para el tratamiento de los pacientes con NAC por Legionella spp¹⁸⁵. Por lo tanto, el panel estimó que solamente debía considerarse cualquiera de estas dos clases de fármacos para cubrir las bacterias "atípicas" en pacientes internados en UCI. De hecho, consideramos que en pacientes con NAC yshock, se debe agregar un macrólido, pero en aquellos en quienes se confirma una Legionella sp como patógeno causal, se deben preferir las fluoroquinolonas en su lugar.

El Grupo 3b representa uno de los tipos de pacientes más difíciles de abordar, dado que prácticamente todos los patógenos potenciales, incluyendo aquellos encontrados con baja frecuencia en la NAC, tales como P. aeruginosa,deben cubrirse en el tratamiento inicial. Por lo tanto, es necesario un antimicrobiano con probada actividad contra estas especies y contra S. pneumoniae, como así también el agregado de un fármaco eficaz contra bacterias "atípicas", por lo que en estos casos con frecuencia se requiere un esquema triple^4-10. Existen —al menos— cuatro motivos para situar a cefepime o a la combinación piperacilina/ tazobactam sobre ceftazidima:

•	Ceftazidima es inactiva contra las bacterias grampositivas (incluyendo S. pneumoniae).
•	Tanto cefepime como piperacilina/tazobactam probaron tener menos probabilidad que ceftazidima de seleccionar y difundir microorganismos con múltiple resistencia dentro del ambiente hospitalario186-187.
•	Se publicó —al menos— un estudio clínico con asignación al azar, de cada uno, evaluando cefepime y piperacilina/tazobactam para el tratamiento de la NAC188-189.
•	Cefepime probó ser más activo que ceftazidima contra las bacterias gramnegativas (incluyendo P aeruginosa)160-190.

El agregado de amikacina a un ß-lactámico, especialmente cefepime, demostró sinergia bactericida contra P. aeruginosa, aun en aquellas cepas resistentes a carbapenems¹⁹⁰. Por el contrario, dicha sinergia se observó raramente entre aminoglucósidos y fluoroquinolonas o carbapenems^191-192, por lo que el beneficio de agregar un aminoglucósido a una fluoroquinolona o a carbapenem permanece incierto. Por ende, además de la combinación de un ß-lactámico contra Pseudomonas sp con amikacina y en menor grado con una fluoroquinolona, el panel no puede aseverar la buena relación costo/efectividad de cualquier otro esquema doble para el tratamiento de pacientes con sospecha de NAC grave causada por P. aeruginosa. Si se utiliza un carbapenem contra estas especies, el panel considera que meropenem sería preferible a imipenem, debido a su mayor actividad contra este patógeno¹⁹³ y, por lo tanto, su mayor probabilidad de alcanzar el objetivo farmacodinámico requerido para los carbapenems.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000400002&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Protocolo de manejo de urgencias en IAM

Protocolo de Manejo en pacientes con IAMSEST

Diagnostico

El síntoma más importante del SCA es el dolor torácico. El trabajo diagnóstico del SCASEST es de exclusión y se basa en el ECG, es decir, en la ausencia de elevación persistente del segmento ST. Los biomarcadores (troponinas) sirven para ayudar a distinguir el IAMSEST de la Angina
inestable.
 . Las distintas modalidades de imagen se usan para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales. El diagnóstico y la estratificación del riesgo están estrechamente ligados.

Presentación clínica
La presentación clínica de los SCASEST incluye una gran variedad de síntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clínicas:
• Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
• Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III de la Clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense11).
• Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo) según la Sociedad Cardiovascular Canadiense.
• Angina post-IAM.

El dolor prolongado se observa en el 80% de los pacientes, mientras que la angina de novo o acelerada se observa solo en el 20% de los casos.
La presentación clínica típica de los SCASEST es la presión retroesternal o pesadez («angina») que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula, y que puede ser intermitente (normalmente dura
varios minutos) o persistente. Este tipo de dolencia puede ir acompañada de otros síntomas como diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. No obstante, son frecuentes las presentaciones atípicas,
como dolor epigástrico, indigestión, dolor torácico punzante, dolor torácico con características pleuríticas o disnea creciente. Los síntomas atípicos se observan más frecuentemente en los pacientes de
más edad (> 75 años), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia. La ausencia de dolor torácico puede conducir a subestimar la enfermedad y a un tratamiento
insuficiente. Los retos diagnósticos y terapéuticos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a la existencia de
enfermedades subyacentes, como defectos de conducción intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda.
Algunas características relacionadas con los síntomas pueden apuntar al diagnóstico de enfermedad arterial coronaria y guiar el manejo del paciente. La exacerbación de los síntomas por el ejercicio físico o su alivio en reposo o después de la administración de nitratos confirma el diagnóstico de isquemia. Es importante identificar las circunstancias clínicas que pueden exacerbar o precipitar la aparición de SCASEST, como anemia, infección, inflamación, fiebre o trastornos metabólicos o endocrinos (sobre todo tiroideos). Cuando nos encontramos ante un paciente sintomático, hay varias características clínicas que aumentan la probabilidad de un diagnóstico de enfermedad arterial coronaria y, por lo tanto, de SCASEST. Estas incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, una historia familiar positiva y la existencia de aterosclerosis conocida en territorios no coronarios, como en el caso de la enfermedad periférica o la enfermedad
arterial carotídea. La presencia de factores de riesgo, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal, así como manifestaciones previas de enfermedad arterial coronaria (p. ej., infarto de miocardio previo, intervención coronaria percutánea [ICP] o cirugía de revascularización aortocoronaria [CABG]), también aumenta la probabilidad de SCASEST.

Electrocardiograma
El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los primeros 10 min tras el primer contacto
médico (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer contacto prehospitalario con los servicios médicos de urgencias) y debe ser interpretado inmediatamente por un médico cualificado. Las anomalías del ECG características del SCASEST son la depresión del segmento ST o la elevación transitoria y cambios en la onda T. La presencia de elevación persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a un IAMCEST, que requiere un tratamiento diferente. Si el registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener registros adicionales cuando el paciente sufra síntomas y compararlos con los registros obtenidos en la fase asintomática. Puede tener valor la comparación con un ECG previo cuando esté disponible, sobre todo en pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h después de la primera presentación e inmediatamente en
caso de recurrencia de dolor torácico o síntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta.
Hay que subrayar que la existencia de un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST. En particular, la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha
aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R, respectivamente. Los episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren
ocasionalmente durante los ataques isquémicos. El ECG estándar en reposo no refleja adecuadamente la naturaleza dinámica de la trombosis coronaria y la isquemia miocárdica. Casi dos terceras partes de todos los episodios isquémicos en la fase de inestabilidad son clínicamente silentes y, por lo tanto, es poco probable que puedan ser detectados por un ECG convencional. Por ello, la monitorización continua de 12 derivaciones del segmento ST asistida por ordenador es una herramienta diagnóstica útil.
Biomarcadores
Las troponinas cardiacas desempeñan un papel central para establecer el diagnóstico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable. Las troponinas son más específicas y sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. La elevación de las troponinas cardiacas refleja la existencia de daño celular miocárdico, que en el caso de los SCASEST puede ser resultado de la embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la rotura o la erosión de la placa. De acuerdo con esto, se puede considerar a las troponinas como un marcador indirecto de la formación activa de un trombo. En el contexto de la isquemia miocárdica (dolor torácico, cambios del ECG o anomalías nuevas de la contractilidad de la pared), la elevación de troponinas indica IAM.
En pacientes con IAM se produce un aumento inicial de las troponinas dentro de las primeras 4 h desde el inicio de los síntomas. La concentración de troponinas puede permanecer elevada hasta 2 semanas, debido a la proteolisis del aparato contráctil. En los SCASEST se produce una elevación menor de las troponinas, que suele desaparecer a las 48-72 h. No existe una diferencia fundamental entre troponina T y troponina I.
Clasificaciones de riesgo del resultado clínico

http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-cardiovasculares/timi-risk-score-para-scasest.html

Tratamiento
Fármacos antiisquémicos
Estos fármacos reducen el consumo miocárdico de oxígeno (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la precarga o deprimiendo la contractilidad ventricular izquierda) o aumentan el aporte miocárdico de oxígeno (al inducir vasodilatación coronaria).

Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad. La evidencia de los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta se ha extrapolado de los primeros estudios en pacientes con IAMCEST y angina estable.

Nitratos

El uso de nitratos en la angina inestable se basa fundamentalmente en consideraciones fisiopatológicas y la experiencia clínica. Los beneficios terapéuticos de los nitratos y otras clases de fármacos similares, como las sidnoniminas, se relacionan con sus efectos en la circulación periférica y coronaria. El principal beneficio terapéutico probablemente esté relacionado con los efectos venodilatadores, que producen una reducción en la precarga miocárdica y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, lo que da lugar a disminución del
consumo miocárdico de oxígeno. Además, los nitratos producen dilatación tanto de las arterias coronarias normales como de las ateroscleróticas y aumentan el flujo coronario colateral.

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio son fármacos vasodilatadores. Además, algunos de ellos tienen efectos directos en la conducción auriculoventricular (AV) y la frecuencia cardiaca. Existen tres subclases de bloqueadores de los canales de calcio, que son químicamente distintos y tienen efectos farmacológicos diferentes: las dihidropiridinas (como nifedipino), las benzodiacepinas (como diltiazem) y las fenilalquilaminas (como verapamilo). Los fármacos de cada subclase varían en el grado de vasodilatación que causan, la reducción de la contractilidad miocárdica y el retraso de la conducción AV. El bloqueo AV puede estar inducido por no dihidropiridínicos. Nifedipino y amlodipino producen la vasodilatación arterial periférica más acusada, mientras que diltiazem es el que tiene menor efecto vasodilatador. Todas las subclases producen una vasodilatación coronaria similar. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección en la angina vasospástica. Diltiazem y verapamilo muestran una eficacia similar en el alivio sintomático y parecen ser equivalentes a los bloqueadores beta.

Fármacos antiplaquetarios

Ácido acetilsalicílico

Según estudios realizados hace 30 años, el ácido acetilsalicílico reduce la incidencia de IAM recurrente o muerte en pacientes con lo que entonces se denominaba angina inestable. Se recomienda una dosis de carga
masticable entre 150 y 300 mg. Una dosis diaria de mantenimiento de 75-100 mg tiene la misma eficacia que dosis mayores y conlleva menos riesgo de intolerancia gastrointestina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno, pueden inhibir reversiblemente la COX-1 y prevenir la inhibición irreversible del ácido acetilsalicílico, además de que pueden causar efectos protrombóticos a través
de la inhibición de COX-2. Por consiguiente, los AINE pueden aumentar el riesgo de episodios isquémicos y se debe evitarlos.

Clopidogrel

En el estudio Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE), una dosis de carga de 300 mg de sulfato de hidrógeno de clopidogrel seguida de 75 mg diarios de mantenimiento durante 9-12 meses, además del ácido acetilsalicílico, redujo la incidencia de muerte por causas cardiovasculares e IAM no fatal o accidente cerebrovascular, comparada con ácido acetilsalicílico solo .La dosis de carga de 600 mg de clopidogrel tiene un comienzo de acción más rápido y un efecto inhibidor más potente que la dosis de
300 mg. La dosis diaria de mantenimiento del clopidogrel de 150 mg también alcanza un efecto inhibidor ligeramente superior y más constante que la dosis de 75 mg.

Anticoagulantes

Heparina no fraccionada

La HNF es una mezcla heterogénea de moléculas polisacáridas, con un peso molecular que varía entre 2.000 y 30.000 (sobre todo 15.000-18.000) Da. Un tercio de las moléculas encontradas en una
preparación estándar de HNF contiene la secuencia pentasacárida, que se une a la antitrombina y acelera la velocidad a la que la antitrombina inhibe el factor Xa. La inhibición del factor IIa requiere que la heparina se una simultáneamente a la trombina y la antitrombina para entrecruzar ambas moléculas. La HNF se absorbe mal por vía subcutánea, de forma que la infusión i.v. es la vía de administración preferida. La ventana terapéutica es estrecha, lo que hace que se precise monitorización frecuente del TTPA, con un nivel diana óptimo de 50-75 s, que corresponde a 1,5-2,5 veces el límite superior del nivel normal. Con valores más elevados del TTPA se aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas, sin beneficios antitrombóticos adicionales.
Cuando los valores del TTPA son < 50 s, el efecto antitrombótico es escaso. Se recomienda una dosis de HNF ajustada por el peso, con un bolo inicial de 60-70 UI/kg y un máximo de 5.000 UI, seguido de una infusión inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un máximo de 1.000 UI/h. Esta pauta es la que se recomienda actualmente por ser la que permite alcanzar con mayor probabilidad los valores diana de tiempo de activación parcial de tromboplastina. El efecto anticoagulante de la HNF se pierde rápidamente pocas horas después de interrumpir el tratamiento. Durante las primeras 24 h después de concluir el tratamiento, hay riesgo de que se reactive el proceso de coagulación y, por lo tanto, un riesgo transitoriamente elevado de episodios isquémicos recurrentes a pesar del tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico.
Un análisis conjunto de los seis estudios clínicos que han probado la HNF de acción corta frente a placebo o controles no tratados ha demostrado una reducción del riesgo del 33% en muerte e IAM (OR = 0,67; IC95%, 0,45-0,99; p = 0,04). A la reducción del riesgo de IAM se atribuye prácticamente todo el efecto beneficioso.

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 18/07/2013.